Pour Réforme de l’assurance maladie une meilleure couverture

des affiliés

· le nouveau régime se base sur un système conventionnel avec les prestataires de services sanitaires.

· Un régime complémentaire et optionnel à la disposition des affiliés.

· Des moyens prévus pour maîtriser les coûts des prestations.

La réforme de l’assurance maladie est considérée comme l’une des grandes réformes entreprises au cours de ces dernières années vu que ce domaine a un rapport direct avec la santé du citoyen et notamment de la population active. Le programme d’avenir du Chef de l’Etat a en effet prévu la mise en place d’un nouveau système de l’assurance maladie susceptible « d’assurer une couverture sanitaire minimale pour tous les citoyens ». La réforme de l’assurance maladie vise essentiellement de consolider les acquis réalisés qui ont permis à la Tunisie de se distinguer au niveau international. A la faveur de cette réformes les lacunes constatées seront comblées. C’est que l’on a remarqué qu’il existe des disparités entre les assurés sociaux au niveau des prestations sanitaires et des contributions. Des régimes parallèles ont même vu le jour à cause des prestations sanitaires qui n’ont pas évolué au même rythme que les besoins.

A cela s’ajoute un faible taux de remboursement des bénéficiaires par rapport à ce qu’ils fournissent aux prestataires. Les textes législatifs se distinguent également par leur complexité à cause des différents amendements accumulés tenant compte, à chaque fois, de nouvelles exigences mais sans aucune coordination entre eux.

Evolution du coût

Il est clair que le coût du régime actuel a connu une évolution vu qu’il n’y a pas d’un système conventionnel entre les deux caisses de sécurité (la Cnss et la Cnrps) et les prestataires de services sanitaires. Les ménages supportent un coût parfois très élevé pour se faire soigner. Les nouvelles dispositions étaient prises au moment opportun au grand bonheur des bénéficiaires. D’abord des décisions portant sur certains principes étaient prises au cours d’un Conseil ministériel restreint tenu le 16 février 1996. Il était en premier lieu d’instituer un régime de base obligatoire pour tous les secteurs d’activité en vue d’assurer une couverture suffisante des principaux risques sanitaires comme les opérations chirurgicales, les maladies chroniques, les affections épidémiques. On a recommandé aussi la mise en place d’un régime complémentaire optionnel à côté dudit régime de base tout en évitant le double emploi de ces deux régimes. Le régime optionnel serait ouvert aux caisses de sécurité et aux sociétés d’assurance. On va écarter également – dans le cadre de cette réforme – les structures finançant les prestations sanitaires des établissements de santé fournisseurs de ces services.

Les relations entre les caisses sociales et les établissements sanitaires relevant du ministère de la Santé publique seraient organisées à la faveur d’une meilleure facturation ; les caisses seraient tenues de supporter le coût réel des traitements fournis aux assurés sociaux. Dans ce même contexte, les rapports entre les caisses sociales et le secteur sanitaire privé seraient moralisés pour permettre à ce secteur de répondre comme il se doit aux besoins sanitaires des citoyens dans le cadre d’un système national d’assurance maladie cohérent.

Des critères précis

Pour maîtriser le coût des soins – et définir la responsabilité de toutes les parties et leur contribution dans la pression sur les coûts – des critères précis seront mis en place. Suite au CMR une commission nationale de l’assurance maladie a été constituée et a servi de cadre pour la concertation avec les différentes parties concernées - comme les partenaires sociaux, les représentants des professions de santé ainsi que les responsables des établissements d’assurance - sur les choix et les moyens pratiques à utiliser pour réussir la réforme.

Dans ce même cadre, neuf groupes de travail techniques ont été formés. Ils ont eu pour mission d’élaborer des dossiers techniques minutieux relatifs aux différents aspects matériels de la réforme. Les orientations fixées visent notamment une couverture du régime de base géré par les deux caisses de la sécurité sociale et ce, pour tous les risques qui ont un impact sur la santé de l’affilié ou les membres de sa famille. De ce fait, le régime est chargé de toutes les prestations ayant un impact direct sur la santé de l’affilié et qui lui permettent de rester en bonne santé. Celui sera tenu de contribuer au financement selon la nature des prestations et leur coût.

Qualité des prestations

L’affilié aura le droit de se faire traiter dans le secteur public ou le secteur privé. On va se baser sur le système conventionnel aussi bien avec les établissements publics de santé que les établissements privés et le recours à la facturation sera fait sur des cas spécifiques et au besoin. Des critères et des mécanismes seront mis au point pour maîtriser les coûts des soins. La réforme a tenu compte aussi de la qualité des prestations qui sera garantie par les intervenants concernés. La réforme sera introduite progressivement avec évaluation des résultats de chaque étape.

La concertation avec les parties concernées traite des moyens à mettre en œuvre pour que cette réforme soit vraiment un tournant positif dans la qualité et le coût des soins. Cette concertation implique tous les partenaires dans la réussite de ce projet. D’ailleurs, depuis le mois de septembre 2000 une série de réunions avec les représentants des professions de santé ainsi qu’avec les représentants de l’Ugtt et de l’Utica, ont eu lieu pour peaufiner le nouveau régime de l’assurance maladie. Ces discussions seront suivies de l’élaboration du cadre juridique et réglementaire pour permettre enfin la mise en application de la réforme.